Apres la comparaison des Devis Complémentaires santé, Vous avez la possibilité de souscrire un contrat de complémentaire santé auprès d’une société d’assurance privée ou d’un organisme mutualiste. En principe, vous êtes libre de choisir l’assurance santé qui vous convient, mais en pratique, si vous êtes salarié(e), vous bénéficiez d’office de la complémentaire de votre entreprise, sauf si vous êtes dans l’une des situations que nous détaillons un peu plus bas.

Pour choisir votre devis assurance santé parmi toutes les mutuelles du marché, portez une attention particulière au niveau de couverture et aux garanties proposées. Notre comparateur de devis est précisément là pour vous y aider. Il permet d’analyser les offres selon des critères objectifs comme le niveau de prise en charge, le délai de carence, etc.

Dans le langage courant, nous utilisons invariablement les termes « mutuelle », « assurance santé » ou « complémentaire santé ». Il y a pourtant quelques différences entre ces statuts. Une mutuelle désigne une personne morale de droit privé à but non lucratif, régie par le Code de la mutualité. Selon les dispositions de l’article L.111-1 du même code, elle « mène des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide… Pour améliorer les conditions de vie de ses membres ». Ces derniers financent solidairement la mutuelle grâce à leurs cotisations. Les mutuelles ne peuvent pas vous demander de remplir un questionnaire médical : le Code de la mutualité le leur interdit.

À l’inverse, une société d’assurances est un organisme de droit privé à but lucratif, régi par le Code des assurances. Axa et Allianz, par exemple, en font partie. Outre des contrats santé, une société d’assurance vous propose des couvertures dans tous les domaines de la vie courante : habitation, auto, scolaire… Son but est de dégager des bénéfices, qu’elle reverse ensuite à ses actionnaires. Pour limiter la prise de risques, dans une optique de meilleure rentabilité, elle peut vous demander de remplir un questionnaire médical et refuser de vous assurer en vertu des indications portées sur celui-ci.

Enfin, il existe également des sociétés d’assurance mutuelles, à but non lucratif, régies par le Code des assurances et des instituts de prévoyance qui proposent elles aussi des assurances complémentaires dans le domaine de la santé.

Complémentaire maladie et mutuelle santé, comment ça fonctionne ?

Créée en France en 1945, la Sécurité sociale constitue un système de protection collective reposant sur la solidarité nationale et intergénérationnelle. L’une de ses branches, l’Assurance Maladie, est spécialement affectée à la prise en charge du risque santé et au financement des dépenses de soins.

Depuis l’introduction de la protection universelle maladie le 1er janvier 2016 : « toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé ». Les salariés, indépendants et fonctionnaires peuvent ainsi bénéficier d’une couverture santé obligatoire, pour eux-mêmes et les membres de leur famille. Les personnes sans activité professionnelle y ont également droit, à condition de résider de manière stable et régulière en France.

L’Assurance Maladie assume partiellement le remboursement des frais de santé. La consultation d’un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par exemple, est remboursée à 70% du tarif conventionnel. L’autre partie des frais appelée ticket modérateur reste donc à votre charge et vous devez également payer une participation forfaitaire d’un euro par acte médical ou consultation. Vous supporterez aussi la franchise médicale sur les médicaments, le forfait de 24 € pour les actes supérieurs à 120 € ou encore le forfait hospitalier.

Ces sommes non remboursées par l’Assurance Maladie sont justifiées par la nécessité de préserver le système de santé. Et pour y faire face, vous pouvez souscrire une complémentaire santé, la fameuse mutuelle santé.

Elle vient donc en complément de l’Assurance Maladie et son objectif est d’assurer le remboursement du reste à charge. Suivant la formule que vous choisissez, vous pouvez également bénéficier du remboursement de certains soins ou dépenses de santé que l’Assurance Maladie ne couvre pas du tout, comme une chambre particulière à l’hôpital, la chirurgie esthétique (sauf si celle-ci a une vocation réparatrice), certains vaccins, l’acuponcture, l’ostéopathie, etc.

La mutuelle santé n’est pas obligatoire si vous ne travaillez pas. En revanche, si vous êtes salarié, votre employeur a l’obligation de vous proposer un contrat collectif. Vous avez toutefois la possibilité de le refuser dans certains cas.

Mutuelle individuelle et mutuelle d’entreprise, quelles différences ?

Il y a deux types de mutuelles en France : la complémentaire individuelle et la mutuelle d’entreprise.

La complémentaire individuelle

La souscription est libre, et vous assumez vous-même la cotisation, sauf si vous pouvez prétendre à l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS). Le montant annuel de cette dernière dépend de l’âge de l’assuré et va de 100 € pour les moins de 16 ans à 550 € pour les 60 ans et plus.

De la même manière, vous choisissez librement vos garanties, leur étendue et le niveau des remboursements. Dans le cadre d’un contrat individuel, il n’existe pas de couverture minimale, contrairement à une mutuelle d’entreprise.

La mutuelle santé entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) est venue poser le principe d’une assurance santé complémentaire obligatoire au sein de toutes les entreprises. Tous les salariés sont concernés par ce dispositif et leurs ayants droit (conjoint, enfants…) peuvent eux aussi bénéficier de cette couverture.

Si vous êtes salarié(e), vous y verrez un avantage : votre employeur doit financer au minimum 50% de la police et le contrat doit assurer un panier de soins minimum. Ce dernier comprend la prise en charge intégrale du ticket modérateur, le remboursement des frais dentaires à 125 % du tarif conventionnel et des frais d’optique, avec un tarif minimum de 150 € pour les corrections complexes et 100 € pour les verres à correction simple.

En revanche, vous pouvez demander une dérogation à votre entreprise si vous êtes dans l’une de ces situations :

• Déjà sous contrat avec une autre mutuelle collective, à titre d’ayant droit, ou individuelle, jusqu’à échéance du contrat ;
• Déjà dans l’entreprise lors de l’entrée en vigueur du dispositif ;
• Intérimaire embauché pour moins de 3 mois ;
• En CDD sur une même période et déjà sous une autre couverture santé ;
• À temps partiel jusqu’à 15 heures hebdomadaires ;
• Bénéficiaire de la CMUC ou de l’ACS.

Pour les fonctionnaires, la souscription d’une assurance santé est libre et le tarif de la cotisation est calculé au prorata de leur traitement. Pour les autres assurés, ce sont les niveaux de remboursement et les garanties choisies qui vont influencer le montant à payer.

Comment sont calculés les taux de remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles ?

Rappelons que l’assurance santé intervient en complément du remboursement des dépenses de soins par l’Assurance Maladie. Pour calculer le montant de la prise en charge, cette dernière s’appuie sur la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Il s’agit d’une valeur monnaitaire fixe et définie par l’Assurance Maladie. Elle varie en fonction de la discipline du professionnel de santé et du secteur de l’activité. Exemple : le tarif de convention (BRSS) d’un médecin spécialiste est de 25 €. L’Assurance Maladie applique ensuite un taux de remboursement sur ce tarif de base, lequel conditionne le montant de la prise en charge.

Le taux de remboursement est variable selon la nature de la prestation :

• 100% pour les services et soins en relation avec une affection longue durée ;
• 80 % pour une hospitalisation inférieure à 30 jours, 100 % pour des hospitalisations plus longues ;
• 70 % des actes médicaux en parcours de soins coordonné (30 % en dehors) ;
• 65 % des transports ;
• 60 % des actes paramédicaux et du petit appareillage.

En fonction du type de médicaments, ceux-ci sont remboursés de 15 à 100 %.

Cette BRSS sert également de base de calcul pour la complémentaire. Elle propose ainsi un remboursement en fonction de la BRSS, exprimée en pourcentage : 100 %, 200 %, 450 %… Par exemple, si une complémentaire vous propose un remboursement à 200 % pour une consultation chez un spécialiste, elle prendra en charge la BRSS (23 € pour la consultation d’un médecin) x 200% soit 46 €. Viendront en déduction le remboursement effectué par l’Assurance Maladie et 1 € de participation forfaitaire.

Attention : La complémentaire santé ne rembourse jamais plus que la dépense réalisée pour un acte donné et prend en considération le remboursement déjà perçu de l’Assurance Maladie.

Le niveau de remboursement peut être exprimé en pourcentage de la base de remboursement mais aussi en euros. Dans cette dernière hypothèse, la complémentaire rembourse la prestation à un tarif unitaire, qui complète ou non, le remboursement de l’Assurance Maladie.

Vous voyez donc tout l’intérêt de décortiquer les devis des différentes mutuelles afin d’étudier le niveau de remboursement et les garanties qu’elles proposent pour chacune de leurs offres.

Quelles sont les garanties proposées par la mutuelle ?

Consultations en médecine générale ou spécialisée, hospitalisation, médicaments, soins optiques, dentaires et auditifs : tous ces frais sont totalement ou partiellement remboursés par l’Assurance Maladie. Les mutuelles viennent compléter ces remboursements, en partie ou en totalité, et elles prennent parfois en charge des dépenses de santé non remboursées par l’Assurance Maladie. Les postes pour lequels les dépenses sont les plus onéreuses concernent la mutuelle dentaire ainsi que la mutuelle optique. La nature des prestations et le niveau de prise en charge varient suivant les contrats et conditionnent les tarifs proposés.

Le saviez-vous ? Il existe sur le marché des contrats dits responsables. Ceux-ci ont pour but de vous inciter à suivre le parcours de soins coordonné, en respectant certaines conditions de prise en charge. La mutuelle doit donc rembourser obligatoirement le ticket modérateur lié à :

• La consultation d’un médecin ;
• La prescription de médicaments à SMR (Service Médical Rendu) majeur ;
• Tout séjour hospitalier (le montant du forfait doit également être pris en charge par la complémentaire, intégralement et sans limitation de durée) ;
• L’optique ;
• Le dentaire

En parallèle, la souscription de contrats classiques (ou non responsable) reste possible. Vous choisissez alors vous-même les garanties et le niveau de remboursement. Globalement en France, on constate trois niveaux de couverture :

• Basique (les tarifs les plus bas) : sont pris en charge les honoraires des médecins et les soins courants n’excédant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale ;
• Intermédiaire : le remboursement est étendu à d’autres dépenses et couvre mieux les soins courants et l’hospitalisation ;
• Haut de gamme : couvre tout ou partie des dépassements d’honoraires et assure une meilleure garantie des prestations de soins les plus chères (optique, dentaire, auditif).

Bien sûr, le niveau de la couverture est corrélé au tarif, d’où l’intérêt de recourir à un comparateur

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